askep konfusio

BAB II

PEMBAHASAAN

A.    KONSEP DASAR PENYAKIT KONFUSIO

1.      Definisi

Konfusio adalah sebuah sindrom yang dicirikan dengan kerusakan kognitif global dengan awitan tiba – tiba yang biasanya berdurasi kurang dari satu bulan. Kemampuan lansia untuk memperoleh stimulus yang datang dengan cara yang bermakna sudah hilang. Kemampuan untuk berfikir mengikuti perintah berespon terhadap stimulus dan berkonsentrasi mengalami perubahan. Siklus bangun tidur orang tersebut terganggu, ingatan tentang hal – hal yang baru saja terjadi hilang dan terjadi prilaku verbal dan motorik yang tidak tepat.

Konfusio adalah suatu akibat gangguan fungsi menyeluruh fungsi kognitif yang ditandai oleh memburuknya secara mendadak derajat kesadaran dan kewaspadaan dan terganggunya proses berpikir yang berakibat terjadinya diorientasi.

Konfusio adalah diagnosis klinis, gangguan otak difus yang dikarasteristikkan dengan variasi kognitif dan gangguan tingkah laku. Ini biasa dan menjadi problem serius di RS dan sering tak diketahui pada pasien usila. konfusio biasanya disebabkan banyak faktor; banyak yang dapat dicegah. Ada hubungan terbalik antara daya tahan penderita dan beratnya serangan yang dibutuhkan untuk menginduksi/mendapatkan konfusio. Meskipun sebelumnya konfusio dipercaya sebagai kondisi "self limiting" (sembuh sendiri).

2.      Epidemiologi

Konfusio sering ditemukan pada lansia. Menurut data Depkes pada tahun 2005 didapatkan bahwa  23,75 % dari keseluruhan jumlah penduduk lansia di Indonesia mengalami konfusio. Dalam kurun waktu usia 65-75 tahun didapatkan kemunduran pada beberapa kemampuan dan kemampuan kesadaran serta  intelektual baru menurun di usia 80 tahun.

3.      Etiologi

a.     Respon terhadap perubahan metabolisme oksidatif serebral, terdapat penurunan sintesis atau gangguan pelepasan satu zat neurotransmitter atau lebih (dopamin otak dan asetil kolin). Ketidakseimbangan zat neorotransmiter mempengaruhi pengaturan tidur, tekanan darah, suhu tubuh, pembelajaran dan afek.

b.   Reaksi stress yang dimediasi oleh peningkatan kortisol plasma dan efeknya pada otak, berbagai kondisi menghasilkan gejala – gejala konfusio, semua kondisi ini berpotensi sama menimbulkan gangguan pada keseimbangan yang diperlukan oleh otak lansia agar dapat berfungsi secara efektif.

Tiga penyebab utama dari konfusio pada lansia yaitu keadaan patologik intraserebral, keadaan patologik ekstraserebral, dan penyebab iatrogenetik. Depresi juga dapat memicu terjadinya konfusio.

a.    Konfusio yang disebabkan oleh keadaan patologik intraserebral antara lain : odema serebral, hidrosefalus, defisiensi vitamin B12, meningitis, dan serangan iskemik otak yang bisa disebabkan akibat adanya penurunan pasokan nutrisi serebral.

b.   Konfusio yang disebabkan oleh keadaan patologik ekstraserebral antara lain : penyebab toksik (endokarditis, bakterialis subakut, alkoholisme), kegagalan mekanisme homeostatic (DM, gagal hati, gagal ginjal, dehidrasi, gangguan elekrolit), depresi dan gangguan sensori persepsi (pendengaran dan penglihatan).

c.    Konfusio yang disebabkan oleh penyebab iatrogenic terdiri atas obat-obatan yang dihubungkan dengan gangguan memori seperti : anti kolinergik, anti konvulsan tertentu, kortikosteroid, benzo-diazepin, fenotiazin, obat psikotropik dan sedative.

4.      Patofisiologi

Patofisiologinya tidak diketahui, tetapi dapat terjadi karena penurunan metabolisme oksidatif otak menyebabkan perubahan neurotransmiter di daerah prefrontal dan subkortikal. Ada kejadian penurunan kolinergik dan peningkatan aktifitas dopaminergik, pada saat kadar serotonin dan kadar GABA yang bermakna tetap tidak jelas. Hal lain konfusio  dapat efek dari kortisol plasma yang meningkat pada otak akibat diinduksi stress dan depresi

5.      Klasifikasi

a.    Bentuk hiperaktif

Pasien dengan bentuk ini dapat mencabut infus dan balutan, mengambil sesuatu diudara, memanjat penghalang tempat tidur dan memanggil nama orang yang dicintai yang sudah meninggal. Dapat terlihat respon soistem saraf otonom seperti takikardia, dilatasi pupil, diaphoresis.

b.    Bentuk hipoaktif

Hipoaktif dicirikan dengan keletihan berlebihan, hipersomnolens yang berkembang menjadi hilang kesadaran.

c.    Bentuk campuran

Agitasi sering memburuk di malam hari dan bergantian dengan interval yang jelas disiang hari.

6.        Manifestasi Klinis

Adapun manifestasi klinis dari konfusio yaitu:

• a.    Insomnia
• b.   Hipersensitivitas terhadap cahaya dan suara
• c.    Mengantuk
• d.   Ansietas
• e.    Mimpi buruk
• f.    Keluhan sulit mengingat
• g.   Keletihan berlebih
• h.   Rentang perhatian yang pendek

7.        Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum klien seperti :

•  Adanya penurunan derajat kesadaran
• Tensi menurun
•   Takikardia

8.      Prognosis 

Konfusio sebelumnya dipercaya sebagai kondisi yang sembuh sendiri (self limiting), sekarang nyata bahwa konfusi mempunyai prognosis buruk, meningkatkan biaya rawat, peningkatan kebutuhan institusional, rehabilitasi dan perawatan rumah. Meskipun secara tradisional dianggap sebagi keadaan yang hilang sendiri, sekarang jelas diketahui bahwa terdapat banyak keluaran yang menyimpang yang berhubungan dengan perkembangan konfusio. Selama masuk di rumah sakit penyakit ini menunjukkan bertanggung jawab terhadap penurunan fungsional, peningkatan resiko komplikasi dapatan rumah sakit seperti jatuh, luka tekanan dan inkontinensia urinari dan tinggal di rumah sakit yang lama. Peneltian menunjukkan terdapat peningkatan resiko penurunan fungsional pada aktifitas hidup sehari-hari, peningkatan pendaftaran masuk fasilitas perawatan jangka lama, dan peningkatan resiko masuk kembali. Jauh dari hidup singkat yang tak menyenangkan yang sebelumnya telah dipertimbangkan, banyak penelitian yang mempertunjukkan konfusio menetap pasca pemberhentian. Konfusio juga mempunyai hubungan dengan peningkatan mortalitas, meskipun ini tidak jelas apakah ini karena dasar penyakit medisnya dan ko-morbiditasnya atau karena konfusio itu sendiri. Keseluruhan mortalitas konfusio mendekati 30%, dengan mortalitas 12-bulanan 35-40% dan mortalitas 5-tahunan 50%.

9.      Penatalaksanaan

Penatalaksanaan konfusio di rumah sakit meliputi pencegahan, diagnosis awal, pencarian dengan seksama dan tatalaksana faktor-faktor pencetus, tindakan suportif dan, bila perlu, pengobatan. Secara garis besar obat-obatan yang dapat diberikan untuk mengurangi konfusio akut pada lansia adalah : amantadin, anti depresan, anti histamin, anti parkinsoniasme, anti kolinergik, anti konvulsan, fikogsin, opiat, dan obat penenang.

Walaupun tindakan suportif, penatalaksanaan farmakologik konfusio untuk mengurangi kecemasan dan agitasi mungkin diperlukan untuk meyakinkan keamanan pasien dan pegawai. Pasien dengan konfusio hipoaktif biasanya tidak membutuhkan sedasi, meskipun dosis rendah antipsikotik mungkin diperlukan apabila ada bukti distres halusinasi.

Meskipun terdapat banyak pengobatan yang tersedia untuk pengobatan konfusio, terdapat beberapa kaidah yang hendaklah diterapkan untuk semua obat. Obat-obat diharapkan diberikan per oral pada dosis rendah, dengan pemberian dosis lebih besar bila diperlukan. Pasien yang membutuhkan dosis multipel hendaklah diawasi ketat. Sangat mendasar bahwa pemesanan teratur untuk pengobatan seringkali perlu meninjau kembali respon pasien, efek samping, dan kelanjutan kebutuhan pengobatan. Haloperidol populer karena awitan kerjanya cepat, keampuhan dan rendah efek samping, meskipun ia mungkin tidak cocok untuk pasien dengan kecenderungan gangguan gaya berjalan atau keseimbangan ekstrapiramidal. Pengawasan kardiak adalah sangat esensial apabila dibutuhkan infus berlanjutan.

Droperidol merupakan pilihan cadangan untuk pemakaian parenteral. Ia bekerja lebih cepat, lebih sedatif, mempunyai waktu paruh lebih pendek, dan kemungkinan lebih ampuh daripada haloperidol dengan lebih sedikit efek samping. Biasanya dosis mulai pada lansia adalah 2 mg. Tetapi, sedasi mungkin menjadi suatu masalah pada pasien lebih tua, dan terdapat resiko lebih tinggi hipotensi, khususnya apabila diberikan secara intravena.

Fenotiazin lain, misalnya tioridazin dan klorpromazin, pada dosis awal 12,5-25 mg, juga telah digunakan karena keampuhan mereka dan khasiat sedatif-nya, meskipun ketenaran mereka mundur oleh karena kardiotoksis

10.  Pencegahan 

a.      Pencegahan Primer

Pencegahan primer untuk konfusio dimulai dengan pemahaman bahwa hal tersebut bukan konsekuensi normal dari proses penuaan. Selain itu konfusio mempunyai penyebab yang dapat dicegah. Secara umum pendekatan terhadap pencegahan primer meliputi mempertahankan keseimbangan homeostatis bagi otak dan membatasi stressor yang melebihi kemampuan koping lansia. Program nutrisi dan hidrasi merupakan hal-hal yang esensial bagi otak untuk berfungsi efektif. Kondisi yang dapat menyebabkan konfusio antara lain : defisiensi asam folat, ketidakseimbangan elektolit termasuk magnesium dapat dicegah melalui diet yang tepat dan seimbang serta minum air sebanyak 8 gelas/hari kecuali jika dikontradisikan dengan penyakit jantung atau gagal ginjal.

Tindakan pencegahan primer yang kritis bagi lansia di semua tempat adalah aktivitas fisik dan mental. Lingkungan fisik pada lingkungan perawatan akut dan jangka panjang harus diatur secara baik untuk memfasilitasi aktivitas fisik dan mental. Klien harus memiliki akses pada stimulus sensori seperti radio dan televise. Program-program seperti film lama, siaran berita setempat dan program-program yang dipilih dan disukai oleh lansia dapat memiliki efek yang mengorientasikan mereka. Namun jika stimulus semacam itu berlangsung secara terus menerus hal tersebut dapat memicu halusinasi. Program yang tidak tepat seperti kartun, komedi situasi yang kontinyu dan program-program kekerasan dapat berperan menimbulkan status konfusio pada pasien lansia. Penggunaan warna yang tepat untuk membantu mata lansia membedakan antara permukaan-permukaan yang berbeda, penggunaan pencahayaan yang tidak menyilaukan, menyingkirkan barang-barang yang berserakan dan memberikan ruang untuk berinteraksi social akan mendorong lansia untuk berambulasi. Tetap aktif secara fisik dan social sekalipun di fasilitas perawatan akut atau perawatan jangka panjang merupakan kunci untuk mempertahankan fungsi kognitif.

b.    Pencegahan Sekunder

Pengkajian dini dan akurat terhadap perubahan-perubahan status mental yang berguna untuk mencegah  konsekuensi berlebihan dari konfusio akut. Untuk mendapatkan pengkajian yang akurat, pemberi perawatan harus menggunakan pendekatan yang sistematis dan meluangkan cukup waktu bagi lansia untuk berespon. Penggunaan alat pengkajian yang baku untuk mengevaluasi semua aspek kognitif seperti Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) juga dianjurkan. Instrumen ini memberikan skor numeric yang dapat dipantau dari waktu ke waktu untuk membantu pengenalan dini dan perubahan kognitif pada lansia. Namun agar dapat bermanfaat alat tersebut harus digunakan secara benar dan berkelanjutan.

  

B.     KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1.      PENGKAJIAN

-          Keluhan utama atau sebab utama yang menyebabkan klien datang berobat (menurut klien dan atau keluarga). Gejala utama adalah kesadaran menurun.

-          Hubungan social

Berbagai faktor di masyarakat yang membuat seseorang disingkirkan atau kesepian, yang selanjutnya tidak dapat diatasi. Konsep diri dibentuk oleh pola hubungan sosial khususnya dengan orang yang penting dalam kehidupan individu. Jika hubungan ini tidak sehat maka individu dalam kekosongan internal. Perkembangan hubungan sosial yang tidak adekuat menyebabkan kegagalan individu untuk belajar mempertahankan komunikasi dengan orang lain, akibatnya klien cenderung memisahkan diri dari orang lain dan hanya terlibat dengan pikirannya sendiri yang tidak memerlukan kontrol orang lain. Keadaan ini menimbulkan kesepian, hubungan dangkal dan tergantung.

-          Spiritual

Keyakinan klien terhadap agama dan keyakinannya masih kuat. tetapi tidak atau kurang mampu dalam melaksanakan ibadatnya sesuai dengan agama dan kepercayaannya.

-          Interaksi selama wawancara

Sikap klien terhadap pemeriksa kurawng kooperatif, kontak mata kurang

-          Persepsi
Persepsi melibatkan proses berpikir dan pemahaman emosional terhadap suatu obyek. Perubahan persepsi dapat terjadi pada satu atau kedua panca indera yaitu penglihatan, pendengaran, perabaan, penciuman dan pengecapan. Perubahan persepsi dapat ringan, sedang dan berat atau berkepanjangan.

-          Proses berpikir

Klien yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung berdasarkan penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian yang umum diterima. Penilaian realitas secara pribadi oleh klien merupakan penilaian subyektif yang dikaitkan dengan orang, benda atau kejadian yang tidak logis. (Pemikiran autistik). Klien tidak menelaah ulang kebenaran realitasnya.

-          Tingkat kesadaran

Kesadaran yang menurun, bingung. Disorientasi waktu, tempat dan orang.

-          Memori
Gangguan daya ingat yang baru saja terjadi (kejadian pada beberapa jam atau hari yang lampau) dan yang sudah lama berselang terjadi (kejadian beberapa tahun yang lalu).

-          Tingkat konsentrasi

Klien tidak mampu berkonsentrasi

-          Kemampuan penilaian

Gangguan ringan dalam penilaian atau keputusan

-        Psikososial

a.       Dari hasil penelitian ditemukan kembar monozigot memberi pengaruh lebih tinggi dari kembar dizigot .

b.      Konsep diri

·      Gambaran diri, stressor yang menyebabkan berubahnya gambaran diri karena proses patologik penyakit.

·      Identitas, bervariasi sesuai dengan tingkat perkembangan individu.

·      Peran, transisi peran dapat dari sehat ke sakit, ketidaksesuaian antara satu peran dengan peran yang lain dan peran yang ragu dimana individu tidak tahu dengan jelas perannya, serta peran berlebihan sementara tidak mempunyai kemampuan dan sumber yang cukup.

·      Ideal diri, keinginann yang tidak sesuai dengan kenyataan dan kemampuan yang ada.

·      Harga diri, ketidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa harga dirinya rendah karena kegagalannya.

-       Status mental

a.     Pembicaraan keras, cepat dan inkoheren.

b.     Aktivitas motorik, Perubahan motorik dapat dinmanifestasikan adanya peningkatan kegiatan motorik pada tipe konfusio hiperaktif, gelisah dan terjadi penurunan aktivitas pada tipe konfusio hipoaktif. Namun fungsi motorik mengalami penurunan.

c.      Alam perasaan. Klien nampak cemas.

4. Afek dan emosi. Perubahan afek terjadi karena klien berusaha membuat jarak dengan perasaan tertentu karena jika langsung mengalami perasaan tersebut dapat menimbulkan ansietas. Keadaan ini menimbulkan perubahan afek yang digunakan klien untuk melindungi dirinya, karena afek yang telah berubah memampukan klien mengingkari dampak emosional yang menyakitkan dari lingkungan eksternal. Respon emosional klien mungkin tampak bizar dan tidak sesuai karena datang dari kerangka pikir yang telah berubah. Perubahan afek adalah tumpul, datar, tidak sesuai, berlebihan dan ambivalen.
5. Interaksi selama wawancara. Sikap klien terhadap pemeriksa kurang kooperatif, kontak mata kurang.

-          Kebutuhan klien sehari-hari

Tidur, klien sukar tidur karena ketidakseimbangan antara dopamine dan asetilkolin dalam otak.. Kadang-kadang terbangun tengah malam dan sukar tidur kemabali. Tidurnya mungkin terganggu sepanjang malam, sehingga tidak merasa segar di pagi hari.

-          Dampak masalah

Kemandirian , klien kehilangan kemandirian dan hidup ketergantungan pada keluarga atau orang yang merawat cukup tinggi, sehingga menimbulkan stres fisik.

 

2.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

a.         Gangguan perfusi jaringan (cereberal) berhubungan dengan ketidakseimbangan zat neorotransmiter (dopamin otak dan asetil kolin)

b.         Gangguan pola tidur (sulit tertidur) berhubungan dengan ketidakseimbangan zat neorotransmiter (dopamin otak dan asetil kolin)

c.         Perubahan proses pikir berhubungan dengan gangguan fungsi  kognitif

d.        Defisit self care berhubungan dengan gangguan fungsi  motorik

e.         Gangguan berkomunikasi (verbal) berhubungan dengan komunikasi yang tidak logis atau inkoheren

f.          Ansietas berhubungan dengan perubahan kondisi kesehatan 

g.         Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya paparan informasi tentang kondisi kesehatan

h.         Risiko cedera berhubungan dengan gangguan fungsi  motorik

3.    PERENCANAAN KEPERAWATAN

No.	Diagnosa Keperawatan	Tujuan Dan Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
1.	Gangguan perfusi jaringan (otak) berhubungan dengan ketidakseimbangan zat neorotransmiter (dopamin otak dan asetil kolin)	Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pasien dapat mencapai atau mempertahankan tingkat kesadaran sadar penuh (CM) bebas dari gejala atau komplikasi neurologis merugikan dengan KH : -          Tanda – tanda vital klien dalam batas normal TD : N:80- 100 x/mnt S : 36- 37 ° C RR: 20 x/mnt -          Tingkat kesadaran klien compos mentis	a)    Pantau TD b)   Catat status neurologis dengan teratur dan bandingkan dengan keadaan normalnya	a)    Untuk mengetahui kondisi klien b)   Untuk mengetahui kondisi klien
2.	Gangguan pola tidur (sulit tertidur) berhubungan dengan Ketidakseimbangan zat neorotransmiter (dopamin otak dan asetil kolin)	Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pola tidur klien kembali normal dengan KH: -          Klien tertidur dalam 30 menit setelah naik ke tempat tidur -          Klien dapat melaporkan perasaan segar saat terbangun di pagi hari	a)    Anjurkan klien tidak meminum kafein di malam hari b)   Minta klien mengikuti ritual tidur yakni naik ke tempat tidur pada jam yang sama setiap malam dan setiap malam meminum segelas susu serta latihan relaksasi progresif sebelum klien pergi ke tempat tidur c)    Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.	a)    Kafein dapat mengganggu siklus tidur b)   Susu mengandung L-triptofan yaitu asam amino alami yang merangsang tidur. Klien dengan insomnia dapat mengalami peningkatan tonus simpatik dan relaksasi dapat membantu mengurangi insomnia yang dialami olehnya c)    Lingkungan yang tenang dapat membantu klien memperoleh  tidur yang berkualitas.
1.      3	Perubahan proses pikir berhubungan dengan Gangguan fungsi  kognitif	Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien mengalami lebih sedikit episode konfusio dengan KH: -        Klien tidak nampak bingung -        Klien tidak mengalami disorientasi	a)    Identifikasi tingkat gangguan kognitif seperti perubahan orientasi terhadap orang, tempat dan waktu, rentang, perhatian, kemampuan berpikir. Bicarakan dengan orang terdekat mengenai perubahan tingkah laku yang biasa /lamanya masalah yang telah ada. b)    Pertahankan lingkungan yang tenang dan menyenangkan c)     Gunakan kata-kata yang pendek dan kalimat yang sederhana dan berikan instruksi sederhana (tahap demi tahap) ulangi instruksi tersebut sesuai dengan kebutuhan. d)    Gunakan distraksi bicarakan mengenai orang dan kejadian yang sebenarnya ketika pasien mulai merenungkan ide-ide yang salah, jika hal tersebut tidak meningkatkan kecemasan/agitasi.	a)   Memberikan dasar untuk evaluasi/perbandingan yang akan datang dan mempengaruhi pilihan terhadap intervensi. b)   Kebisingan, keramaian, orang banyak biasanya merupakan sensori yang berlebihan yang meningkatkan gangguan neuron. c)  Sesuai dengan berkembangnya penyakit, pusat komunikasi dalam otak mungkin saja terganggu yang menghilangkan kemampuan individu pada proses penerimaan pesan dan percakapan secara keseluruhan. d) Lamunan membantu dalam meningkatkan disorientasi. orientasi pada realita meningkatkan perasaan realita pasien, penghargaan diri dan kemuliaan personal (kebahagiaan personal).
4.	Defisit self care berhubungan dengan gangguan fungsi  motorik	Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan terdapat perilaku peningkatan dalam pemenuhan perawatan diri dengan KH : -          Klien tampak bersih dan segar -          Klien dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri sesuai toleransi -          Klien dapat memenuhi kebutuhan nutrisi sesuai dengan batas kemampuan -          klien dapat memenuhi kebutuhan toileting sesuai toleransi	a)     Observasi kemampuan  untuk melakukan kebutuhan sehari-hari b)    Pertahankan dukungan, sikap yang tegas. Beri pasien waktu yang cukup untuk mengerjakan tugasnya. c)     Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya. d)    Berikan pispot di samping  tempat tidur bila tak mampu ke kamar mandi. e)     Letakkan alat-alat makan dan alat-alat mandi dekat pasien. f)     Bantu pasien melakukan perawatan dirinya apabila diperlukan.	a)  Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual. b)  Pasien akan memerlukan empati tetapi perlu untuk mengetahui pemberi asuhan yang akan membantu pasien secara konsisten. c)  Meningkatkan perasaan makna diri. Meningkatkan kemandirian, dan mendorong pasien untuk berusaha secara kontinu d)    Memudahkan pasien untuk BAB/BAK e)     Memudahkan pasien menjangkau alat-alat tersebut. f)     Untuk membantu pasien memenuhi kebutuhan perawatan dirinya.
5.	Gangguan berkomunikasi (verbal) berhubungan dengan komunikasi yang tidak logis atau inkoheren	Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien tidak mengalami hambatan komunikasi verbal dengan KH: -       Membuat teknik/metode komunikasi yang dapat dimengerti sesuai kebutuhan dan meningkatkan kemampuan berkomunikasi	a)    Kaji ulang kemampuan klien untuk berkomunikasi. b)   Menentukan cara-cara berkomunikasi seperti mempertahankan kontak mata, pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak, menggunakan kertas dan pensil/bolpoint, gambar, atau papan tulis; bahasa isyarat, penjelas arti dari komunikasi yang disampaikan. c)    Letakkan bel/lampu panggilan di tempat mudah dijangkau dan berikan penjelasan cara menggunakannya. Jawab panggilan tersebut dengan segera. Penuhi kebutuhan klien. Katakan kepada klien bahwa perawat siap membantu jika dibutuhkan. d)   Kolaborasi dengan Ahli wicara bahasa.	a)    Untuk menentukan tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi. b)   Untuk membantu proses berkomunikasi dengan klien, dan agar tidak terjadi miskomunikasi. c)      Untuk memudahkan klien dalam memanggil perawat saat membutuhkan bantuan. d)      Memberikan terapi bicara pada klien.
6.	Ansietas berhubungan dengan perubahan kondisi kesehatan	Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien dapat rileks dengan KH: -       Melaporkan cemas berkurang sampai hilang -       Mampu mengidentifikasi cara hidup yang sehat untuk membagikan perasaannya	a)    Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian, dan selalu ada untuk pasien. b)   Bekerja dengan pasien dalam menata tujuan belajar yang diharapkan. c)    Pilih berbagai strategi belajar, seperti teknik demonstrasi yang memerlukan keterampilan dan biarkan pasien mendemonstrasikan ulang, gabungkan keterampilan baru ini kedalam rutinitas rumah sakit sehari-hari. d)   Rekomendasikan untuk tidak menggunakan obat-obat yang dijual bebas tanpa konsultasi dengan tenaga kesehatan/dokter atau tidak boleh menggunakan obat tanpa resep. e)    Diskusikan pentingnya untuk melakukan evaluasi secara teratur dan jawab pertanyaan pasien atau orang terdekat. f)    Demonstrasikan teknik penanganan stres, seperti latihan napas dalam, bimbingan imajinasi, mengalihkan perhatian. g)    Identifikasi sumber-sumber yang ada di masyarakat, bila ada.	a)    Menanggapi dan memperhatikan perlu diciptakan sebelum pasien bersedia mengambil bagian dalam proses belajar. b)   Partisipasi dalam perencanaan meningkatkan antusias dan kerja sama pasien dengan prinsip-prinsip yang dipelajari. c)    Penggunaan cara yang berbeda tentang mengakses informasi meningkatkan pencerapan pada individu yang belajar. d)   Membantu untuk mengontrol proses penyakit dengan lebih ketat dan mencegah ke prognosis yang buruk, menurunkan perkembangan komplikasi sistemik. e)    Intervensi segeral dapat mencegah perkembangan komplikasiyang lebih serius atau komplikasi yang mengancam kehidupan. f)    Mengendalikan relaksasi dan pengendalian terhadap respons stres yang dapat membantu untuk memberikan ketenangan            g)   Dukungan kontinu biasanya penting untuk menopang perubahan gaya hidup dan meningkatkan penerimaan atas diri sendiri.
7.	Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya paparan informasi tentang kondisi kesehatan	Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien dan keluarganya  dapat mengetahui dan bekerja sama dalam memantau kondisi kesehatan kliendengan KH : -    Klien mengerti tentang kondisi tubuhnya berhubungan dengan penyakit -    Pengetahuan klien tentang penyakitnya dan terapi bertambah	a)    Kaji pemahaman dan informasikan kepada klien dan keluarga klien tentang penyakit yang diderita. b)   Informasikan kepada klien tentang penyakit dan yang diderita dan mengenai terapi yang diterima klien c)    Tetaplah bersama klien ketika minum obat antipsikotik/antide-presan d)   Berikan umpan balik positif untuk upaya/ keterlibatan dalam terapi	a)    Memberikan pengetahuan kepada klien dan keluarganya tentang pengobatan yang akan diberikan serta diharapkan klien dan keluarganya juga mau ikut berpartisipasi dalam proses pengobatan yang diberikan b)   Informasi yang tepat mengenai penyakit dan terapi yang dijalani akan menambah pengetahuan klien dan keluarga. c)    Beberapa klien mungkin menyembunyikan obat-obat tersebut dan tidak meminumnya. d)   Meningkatkan harga diri klien, mendorong partisipasi dalam program terapi selanjutnya
8.	Risiko cedera berhubungan dengan gangguan fungsi  motorik	Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien tidak membahayakan diri sendiri  KH : -       Klien tidak mengalami tanda-tanda  cedera seperti memar, patah tulang.	a)    Pertahankan agar lingkungan klien pada tingkat stimulus yang rendah (sedikit orang, dekorasi yang sederhana dan tingkat kebisingan yang rendah) b)   Kembangkan orientasi kenyataan : -          Bantu kien untuk mengenal persepsinya -          Beri umpan balik tentang perilaku klien tanpa menyokong atau membantah kondisinya -          Beri kesempatan untuk mengungkapkan persepsi dan daya orientasi c)    Ciptakan lingkungan psikososial yang terapiutik seperti : -       Sikap perawat yang bersahabat, penuh perhatian, lembut dan hangat. -       Bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai. -       Tunjukkan pearwat yang bertanggung jawab	a)    Tingkat ansietas atau gelisah akan meningkat dalam lingkungan yang penuh stimulus b)   Klien perlu dikembangkan kemampuannya untuk menilai realita secara adequat agar klien dapat beradaptasi dengan lingkungan dan jika berada dalam keadaan gelisah, bingung, klien tidak menggunakan benda-benda tersebut untuk membahayakan diri sendiri maupun orang lain c)    Lingkungan yang aman dan pengawasan yang tepat dapat mencegah cedera.

4.      Implementasi

Lakukan sesuai dengan intervensi.

5.      Evaluasi

Dx 1

-       Tanda – tanda vital klien dalam batas normal

TD :

N:80- 100 x/mnt

S : 36- 37 ° C

RR: 20 x/mnt

-       Tingkat kesadaran klien compos mentis

Dx 2

-       Klien tertidur dalam 30 menit setelah naik ke tempat tidur

-       Klien dapat melaporkan perasaan segar saat terbangun di pagi hari

Dx 3

-       Klien tidak nampak bingung

-       Klien tidak mengalami disorientasi

Dx 4

-       Klien tampak bersih dan segar

-       Klien dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri sesuai toleransi

-       Klien dapat memenuhi kebutuhan nutrisi sesuai dengan batas kemampuan

-       Klien dapat memenuhi kebutuhan toileting sesuai toleransi

Dx 5

-       Membuat teknik/metode komunikasi yang dapat dimengerti sesuai kebutuhan dan meningkatkan kemampuan berkomunikasi

Dx 6                

-       Melaporkan cemas berkurang sampai hilang

-     Mampu mengidentifikasi cara hidup yang sehat untuk membagikan perasaannya

Dx 7

-       Klien mengerti tentang kondisi tubuhnya berhubungan dengan penyakit

-       Pengetahuan klien tentang penyakitnya dan terapi yang diterima bertambah

Dx 8

-       Klien tidak mengalami tanda-tanda  cedera seperti memar, patah tulang.